Arthrite rhumatoïde - Formulaire de suivi
L'échelle suivante permet d'évaluer les symptômes dus à l'arthrite rhumatoïde. Cette évaluation peut aider le médecin à mieux cerner votre problème. En faisant le test à intervalles réguliers, il peut aussi vous permettre de mesurer l'efficacité des traitements qui vous sont proposés. Répondez aux questions en pensant à la dernière semaine.
Date: ________________________
Symptômes |
Douleur |
Intensité de la douleur |
Aucune douleur |
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 |
Douleur extrême |
|
|
|
Fatigue |
État de fatigue |
Aucune fatigue |
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 |
Fatigue extrême |
|
|
|
Raideur |
Raideur matinale |
Aucune raideur |
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 |
Raideur extrême |
|
Durée moyenne |
__________h __________min |
|
|
Évaluation globale de la semaine |
Considérant tous les symptômes, cette semaine a été : |
Très bien |
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 |
Extrêmement pénible |
|
|
|
Localisation de la douleur |
Indiquez les articulations douloureuses en cochant les cases appropriées. |
 |
|
|
Fonction |
Pour cette section, indiquez s'il a été possible d'effectuer les tâches suivantes et notez le degré de difficulté. |
0: Facile 1: Quelques difficultés 2: Beaucoup de difficultés 3: Incapacité |
Attendre debout en file 15 minutes. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Déplacer un objet lourd. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Faire le ménage. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Faire mes tâches quotidiennes. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Marcher sur un terrain plat. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
M'asseoir et me relever. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Monter et descendre les escaliers. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Ouvrir la porte de la voiture. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Prendre un objet au-dessus de la tête. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
Soulever un objet lourd. |
☐ 0 |
☐ 1 |
☐ 2 |
☐ 3 |
|
|
Traitements |
Médication régulière |
Nom du médicament : |
_______________________________________________________ |
|
Nom du médicament : |
_______________________________________________________ |
|
Nom du médicament : |
_______________________________________________________ |
|
Nom du médicament : |
_______________________________________________________ |
|
|
|
Médication occasionnelle |
Nom du médicament : |
_______________________________________________________ |
|
Efficacité du médicament : |
Les symptômes ne sont
pas du tout soulagés |
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 |
Les symptômes sont
complètement soulagés |
|
|
|
Nom du médicament : |
_______________________________________________________ |
|
Efficacité du médicament : |
Les symptômes ne sont
pas du tout soulagés |
0 1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 |
Les symptômes sont
complètement soulagés |
|
|
|
|
Effets secondaires |
☐ Aucun effet secondaire |
☐ Présence d'effets secondaires (lesquels ?) : ______________________________________ |
______________________________________________________________________________ |
|
|
|
Objectifs |
Symptômes à améliorer |
Symptômes pour lesquels j'aimerais voir une amélioration : |
☐ Douleur |
☐ Fatigue |
☐ Raideur matinale |
☐ Autre : ___________________ |
|
|
Fonctions à améliorer |
Fonctions pour lesquelles j'aimerais voir une amélioration : |
☐ Entrer et sortir de l'auto |
☐ Faire mes tâches |
|
☐ Entrer et sortir du lit |
☐ M'habiller |
|
☐ Faire de l'exercice |
☐ Monter et descendre les escaliers |
|
☐ Faire l'épicerie |
☐ Prendre des marches |
|
☐ Autre : _____________________ |
|
|
|
|